新型降糖药物放射治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间内引荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1介导GABA病重病2DF糖肠胃病的药理学倡导Guide》解读［J］. 中会国眼科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：浙江大学宝兴所医院

通信笔记：李舍予，讲师，学位研究成果生讨教

原文代为扫描文章顶部二维码,或点选该网站：www.chinagp.net

近期，钾-协同船运蛋白质2（SGLT-2）酶抑制剂和皮质醇高纤温素样肽-1（GLP-1）介导GABA作为两种新DF降糖药品，被多项大样本提高效不下研究性实验表明其实质上于降糖作用的大肠脏及大肠脏维护作用。在此氛围下，BMJ杂志社、的国际Guide订立政府机构MAGIC事实自然环境Foundation（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学宝兴所医院随同发起针对世界各地2DF糖肠胃病重病儿的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1介导GABA病重病2DF糖肠胃病的药理学倡导Guide》（以下简称短时间内引荐）订立。该Guide依据BMJ短时间内引荐（BMJ Rapid-recommendation）法规和标准法规化流程，以重病儿效益为Guide简而言之，商量来自世界各地十余个国家生理、大肠内、眼科病理学、老年病理学等药理学病理学领域专家和方式学家编制药理学问题拟定医疗意图，并与的国际顶级事实合成团队收集最佳循证病理学事实。该Guide的移动性可视化的事实和引荐显现方式为药理学倡导中会的医重病都由议程提供了似乎，而这些方式和突显药理学的议程方式恰似乎对要务眼科外科医生的2DF糖肠胃病医疗提供本土化的设法。

1、短时间内引荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导GABA改用的建议

本短时间内引荐原则上于药理学外科医生接诊2DF糖肠胃病重病儿时，如此一来考虑应该竣工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导GABA的药理学情景。在短时间内引荐中会，这两种药品的自由选择不如此一来依赖于纤温或血浆三价移动性，而在于曲不下半径大肠脏及大肠脏结核病毕竟度，根据重病儿5年数频发大肠脏、大肠脏结核病及生还毕竟度完成预见，进一步判断施用。短时间内引荐最弱调，应该优先转用经本地数据正确性的满足药理学能够的2DF糖肠胃病毕竟度预见模DF完成曲不下半径毕竟度评核（例如要务可简介China-PAR模DF）。而当没有简单的毕竟度预见模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算非常复杂，如无方式设法很难在门诊情景改用）时，短时间内引荐根据药理学外科医生习惯，订立了简化版毕竟度整体。

无基本大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病，且心大肠险恶状况较不算（不多于3个）

无基本大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病，且心大肠险恶状况并不多（3个以上）

已病人基本大肠脏结核病（包括高皮质醇或病亡中会），且无慢连续性大肠脏病〔包括估算大肠小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃球蛋白质胃不下≥30 mg/24 h或肠胃球蛋白质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢连续性大肠脏病，且无大肠脏结核病

同时病人大肠脏结核病和慢连续性大肠脏病

心大肠险恶状况包括成年人（年龄>60岁）、男连续性、高危族裔（非裔、乌干达裔和西班牙裔）、大肠脏或大肠脏结核病家族史、将要吸烟、血脂异常、纤温掌控不理想及皮质醇掌控不理想。其中会血脂、纤温和皮质醇掌控不理想可简介如下标准法规：总；大≥5.2 mmol/L或；大固醇；大（HDL-C）6.5%为纤温掌控不理想，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇掌控不理想。

短时间内引荐对于无基本大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病的2DF糖肠胃病重病儿根据应该多于3个心大肠结核病险恶状况完成界定：≤3个心大肠险恶状况的一组偏好于那些具有最低心大肠毕竟度的2DF糖肠胃病重病儿，而>3个险恶状况的一组愈来愈偏好于那些心大肠毕竟度少于最低毕竟度，却低于心大肠结核病二级持续性的重病儿。

在证实这群人后，短时间内引荐分别给出5条引荐赞同：

在无基本大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病且心大肠险恶状况较不算的2DF糖肠胃病重病儿中会，在如此一来考虑应该加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导GABA时，应该与重病儿应有争辩其毕竟度和单单，但不原则上引荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导GABA（最弱于引荐）。

在无基本大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病且心大肠险恶状况并不多的2DF糖肠胃病重病儿中会，应该与重病儿应有争辩毕竟度和单单，引荐如此一来考虑改用SGLT-2酶抑制剂（最弱于引荐），而不原则上引荐GLP-1介导GABA（最弱于引荐）。

在重病上大肠脏或大肠脏基本结核病之一（而非同时重病大肠脏结核病或慢连续性大肠脏病）的重病儿中会，应该与重病儿应有争辩毕竟度和单单，引荐如此一来考虑改用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导GABA之一（最弱于引荐）。

在同时重病上大肠脏及大肠脏基本结核病的重病儿中会，原则上引荐SGLT-2酶抑制剂（最弱引荐），在与重病儿应有争辩毕竟度和单单后，也可引荐如此一来考虑改用GLP-1介导GABA（最弱于引荐）。

当重病儿需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导GABA相互间得出结论自由选择时，如此一来受限于GLP-1介导GABA的毕竟度及单单，或多或不算是其给重病儿所造成的改用负担（迄今要务主要社会保险报销范围内的GLP-1介导GABA多为每日1~2次皮射），愈来愈偏好于改用SGLT-2酶抑制剂，但该同意或多或不算能够在与重病儿应有争辩毕竟度和单单后得出结论（最弱于引荐）。

“最弱引荐”所称干涉（这里所称两种新DF降糖药品）所带来的毕竟度和单单的差别非常明确，明显全力支持施用（或不施用），在大多数情况下下大多数重病儿亦会自由选择改用（或不改用）该干涉。这时，药理学外科医生只能需简单介绍施用的借以、毕竟度和单单以及警惕事项亦可。只能当药理学外科医生见到一些特殊情况下，或重病儿或多或不算指出一些合理的疑虑时，似乎不定案该引荐赞同。

“最弱于引荐”则所称干涉所带来的毕竟度和单单并非十分明确，其相比较法规各有不同。例如有些重病儿对终末期大肠病慢连续性透析的社会生活长时间或多或不算理应，而对生还的接受程度反而愈来愈高。同时另一些重病儿则或多或不算。这种差别被称为重病儿的效益观或偏好。这时，能够药理学外科医生将药品的毕竟度和单单文档客观地告知重病儿，使其在外科医生的所称导下真理地得出结论符合自己同意。这一流程被称为医重病都由议程——外科医生在这一流程中会除了关注重病儿的议程本身，务必要耐心追问重病儿得出结论这一议程的理由，确保安全重病儿得出结论的议程应有真理，而非基于不应有文档或特殊情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 介导GABA药理学领域路径

2、药理学外科医生如何完成药理学议程 当药理学外科医生如此一来考虑应该在2DF糖肠胃病重病儿值得一提用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导GABA中会的一种时——或多或不算是当纤温掌控不佳，或病情出现改变时（如新病人了高皮质醇或见到肠胃球蛋白质胃不下增大或eGFR增高）——药理学外科医生应该完全符合竣工这两种药品的毕竟度和单单。单单方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对重病儿所带来的单单包括生还、非致死连续性心肌梗死、大肠衰竭（能够透析）、因败血症住院和严重高纤温的毕竟度降低，同时似乎带来近2 kg的纤恒星质量增高。 （2）GLP-1介导GABA的单单与SGLT-2酶抑制剂近似于，但对败血症住院的维护较最弱于，而愈来愈似乎减不算非致死连续性病亡中会的毕竟度，纤恒星质量平皆减不算约1.5 kg，社会生活恒星质量也有一定提升。 毕竟度方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也似乎引频发殖道病毒毕竟度成倍增大，男连续性生殖道病毒通常为炎，而在女连续性为炎。 药理学外科医生应该应有评核改用该药品后频发生殖道病毒的毕竟度，并天内采取持续性措施。 例如保持每天不不算于1次的会整洁。 如果频发无故生殖道病毒的表现，不亚于，应该即时到所医院就诊。 （2）改用SGLT-2酶抑制剂的重病儿也有很小的几不下频发糖肠胃病在在大肠结石。 应该警惕SGLT-2酶抑制剂特别的在在或在在大肠结石，重病儿纤温通常无明显急剧增高（随机纤温<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不会造成严重损伤。 但应该警惕提醒重病儿因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况下如此一来考虑应该需暂停SGLT-2酶抑制剂的改用，或适当监测血清β羟丁酸或肠胃酮移动性，不能因纤温不高而排除在在的似乎连续性。 一旦频发血酮或肠胃酮急剧增高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障重病儿基本的碳水化合质营养。 但在如此一来受限于SGLT-2酶抑制剂特别在在或在在大肠结石频发毕竟度很低，且很不算造成严重后果，因此对于大多数低毕竟度重病儿无需减不算SGLT-2酶抑制剂的改用。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2酶抑制剂似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些重病儿增大截肢的毕竟度，但在本短时间内引荐特别的系统赞誉中会并未得到表明，迄今尚不足以影响药理学议程。 （4）2DF糖肠胃病重病儿改用GLP-1介导GABA的主要疑虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导GABA特别胃肠道不良反应该似乎通过减不算进食，进而改善重病儿减重和降糖的，但药理学外科医生在消除重病儿对施用后引起进食减不算而“营养不良”的疑虑同时，仍应该重视影响重病儿社会生活恒星质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分重病儿似乎造成比糖肠胃病本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间内引荐中会GLP-1介导GABA的引荐位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的改用负担。 本短时间内引荐在平衡毕竟度和单单时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1介导GABA完成的。 每周1次皮射会可值得注意减不算2DF糖肠胃病重病儿对皮射制剂的反感。 当然，这些如此一来考虑在重病儿中会存在移动性异质连续性，具纤议程时应该在应有了解重病儿的想法后随同得出结论议程。 （6）以往研究成果曾指出GLP-1介导GABA似乎与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、；大道结核病和十二指肠滤泡细胞癌的毕竟度增大有关，但这些不良事件频发不下很低，且未被提高效不下系统赞誉表明。 3、如何改用短时间内引荐

短时间内引荐的Facebook版针对药理学外科医生不只能提供了可视化总结方式（visual summary），还提供了可用医重病都由议程的MATCH-IT交互方式（）。药理学外科医生在打算向重病儿引荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1介导GABA时，可以通过MATCH-IT交互方式短时间内核对Guide引荐赞同及其依据。这些方式直观易懂，药理学外科医生改用时不必像阅读传统Guide一样，能够把具纤的引荐内容及重病儿潜在的毕竟度和单单烂熟于心，而后如此一来完成药理学倡导。这些方式或多或不算简单从事非糖肠胃病外科的眼科外科医生和基本上内科外科医生。

当药理学外科医生在门诊或该医院接诊某一重病儿时，首先证实目标这群人界定，随后有别于到相同该的引荐条目。药理学外科医生可以短时间内阅读针对该重病儿的引荐赞同，如能够完成医重病都由议程可以点选上面的事实数据（evidence profiles），核对改用或改用这两种药品之一所相同该量化的毕竟度和单单。随后的个纤化如此一来考虑（individual consideration）中会包括了关键倡导要点（practice issue），所称出药理学外科医生在改用中会的具纤警惕事项和改用小长处。如想要通过该短时间内引荐完成医重病都由议程，还可以进一步点选Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台完成Guide核对。该平台可以核对Guide全文，其中会的研究成果事实（research evidence）方式可以提供完整的事实数据。而议程借助于（decision aids）方式可以设法重病儿愈来愈快愈来愈容易的理解其应该启施用质所带来的毕竟度和单单，增大医重病沟通效不下，使在门诊诊不定该医院床旁充分利用糖肠胃病施用的医重病都由议程已是似乎。

4、如何忽略血浆三价和纤温掌控 该短时间内引荐和近期多项药理学倡导Guide中会所改用的“基于曲不下半径毕竟度的议程方式”中会，血浆三价和纤温监测带来的设法非常有限。在该短时间内引荐中会，纤温掌控不情愿只能作为心大肠结核病的险恶状况之一，可用界定无基本大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病重病儿的曲不下半径毕竟度界定。那么，血浆三价和纤温掌控应该就不不可或缺了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，血浆三价“达标”（或称达到个纤化掌控目标）作为糖肠胃病病重病方案自由选择依据的威望毕竟被最弱于化了。血浆三价近期已已是糖肠胃病负责管理中会最稳定反应该纤温长时间掌控的不可或缺替代往北（surrogate outcome）。但替代往北一直不是重病儿不可或缺的往北（patient-important outcome，PIO），只能当忽视PIO才将会能用替代往北完成药理学议程。随着大量糖肠胃病大肠脏拮据研究成果（CVOT）结果的定为，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导GABA已有大量PIO的事实，且并没有见到血浆三价或其他掌控举例来说对其存在值得注意影响。因此，迄今所改用的“基于曲不下半径毕竟度”的病重病意图在循证病理学上相比较基于血浆三价的议程颇为毕竟。如果从历史文化的心态忽略糖肠胃病的监测举例来说，从依然的肠胃糖、短时间纤温到现在的血浆三价，其药理学意义皆具有阶段连续性。这些替代往北的效益本身是病理学研究成果根据其与PIO的特别连续性赋予的，而随着有机体对病理学和生质科学认识的大幅度加深，这些替代举例来说将大幅度迭代，直到PIO可以直接所称导药理学议程。药理学外科医生和重病儿应该随时预见2DF糖肠胃病的病重病借以是通过持续性大肠衰竭改善重病儿的社会生活恒星质量，更长重病儿寿命，纤温掌控本身只能是一种行为，而并非2DF糖肠胃病的病重病借以。 另一方面，PIO为有别于的药理学议程当前可以让血浆三价淡出标志着吗？答案只不过是所谓的。本短时间内引荐中会，只能如此一来受限于大肠脏、脑血管、败血症和大肠脏等替代往北，而并没有如此一来受限于糖肠胃病的神经细胞损伤、借助于损伤、糖肠胃病特别病毒和糖肠胃病的急连续性大肠衰竭。这些糖肠胃病大肠衰竭的防治并非不不可或缺，但仍忽视一些PIO有别于的事实，而在该短时间内引荐中会未纤现。如此一来受限于大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病为糖肠胃病最不可或缺的结核病负担来源，在根据该短时间内引荐竣工或不竣工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导GABA后，仍需检测血浆三价和纤温掌控情况下，并简介其他药理学倡导Guide应该竣工其他降糖药品或皮质醇岛素。 5、其他施用警惕事项 短时间内引荐还介绍了其他倡导要点（practice issue）。例如，改用SGLT-2酶抑制剂时可如此一来考虑多饮水，以避免胃肠和持续性水解。根据美国食品药品监督负责管理局（FDA）批准法规，吉马良斯列净不领域于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的重病儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不领域于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的重病儿。如重病儿已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不应该继续改用SGLT-2酶抑制剂。GLP-1介导GABA应该警惕在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导GABA单独改用皆不引起低纤温，但如与其他存在低纤温毕竟度的药品（如皮质醇岛素或磺脲类）联用时似乎会有低纤温毕竟度。因此，在纤温达标或接近达标的2DF糖肠胃病重病儿中会竣工两种药品之一，则应该警惕将有潜在低纤温毕竟度药品的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低最弱度的病重病。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1介导GABA可以有效降低2DF糖肠胃病重病儿的大肠脏结核病及慢连续性大肠脏病毕竟度，但也存在潜在的毕竟度和施用负担。药理学外科医生应该完全符合重病儿的实际情况下及合理偏好，都由订立符合重病儿的个连续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1介导GABA病重病2DF糖肠胃病的药理学倡导Guide》BMJ短时间内引荐为要务眼科外科医生在药理学倡导中会转用这两种药品提供简介，并可作为医重病都由议程的借助于方式。

领域专家除此以外

李舍予，病理学博士，浙江大学宝兴所医院生理人体内科讲师，学位研究成果生讨教。绵阳市学术界和核心技术特级教师后备继任人（第十三批），浙江大学宝兴所医院中会国循证病理学中会心循证赞誉与短时间内Guide研究成果室副院长/中会国MAGIC中会心分派负责人，中会华糖肠胃病学术界委员会大肠脏结核病与糖肠胃病学组副主任，绵阳市持续性病理学术界委员会生理人体内连续性结核病联合国开发计划署该协会副院长副主任，绵阳市病理学术界委员会心身病理学专委会副主任，绵阳市医师创会生理人体内科医师该协会秘书，绵阳市医促会十二指肠及甲状旁腺结核病专委会常务副主任，绵阳市医促会糖肠胃病及人体内连续性结核病专委会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称学报副所长，《中会国眼科病理学》杂志菁英副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种则有学报审稿人。节目主持学科建设、绵阳市科技厅科研课题等多个合作项目，作为第一笔记或通信笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外学报刊出博士论文数十篇，曾作为药理学总裁筹划订立的国际糖肠胃病药理学倡导Guide。

-end-

校对 | 张小龙